Avlämningsblankett schaktmassor

Vilken avfallstyp vill du återvinna eller deponera?

Karaktärisering av schaktmassor

Utgörs massorna av fyllnadsmassor, dvs av massor som tidigare tillförts platsen?

Ja Nej Vet ej

Kommer massorna från en fastighet där industriverksamhet eller saneringsarbeten förekommit, eller där det historiskt sätt förekommit någon form av utsläpp?

Ja Nej Vet ej

Innehåller massorna giftiga eller invasiva främmande arter t.ex. jätteloka eller parkslide?

Ja Nej Vet ej

Finns det eller har det funnits avfallsupplag, kemikalielagring, cisterner/tankar, oljeavskiljare eller ledningar i mark som kan ha förorenat mark och grundvatten?

Ja Nej Vet ej

Innehåller massorna byggavfall eller trä (betong, tegel, stubbar, trä mm) och/eller har avvikande lukt eller färg?

Ja Nej Vet ej

Har massorna uppstått vid schaktning av vägdiken eller banvallar?

Ja Nej Vet ej

Om du har svarat Ja / Vet ej på en eller flera av frågorna ovan, var god bifoga provtagningsrapport för massorna (detta kan även göras i efterhand, men måste göras):

Karaktärisering av asfalt

Har asfalten en avvikande lukt eller färg?

Ja Nej Vet ej

Finns det risk att massorna innehåller asfalt som lades innan 1980?

Ja Nej Vet ej

Asfalt som tas emot på anläggningen skall vara fri från stenkolstjära och ha en halt <70 mg/kg PAH-16.

Analysresultat PAH-16

Om du har svarat Ja / Vet ej på en eller flera av frågorna ovan, var god bifoga provtagningsrapport för massorna (detta kan även göras i efterhand, men måste göras):

Allmänna uppgifter

Avfallslämnare*Organisationsnummer*

FakturamottagareOrganisationsnummer

ProjektnummerFaktureringssätt*

E-post för fakturor

GatuadressPostnummerPostort

Kontaktperson*Telefonnummer*E-postadress*

Transportör

Företag / för- och efternamn*Telefonnummer*

Hur många inleveranser avser ansökan?*

En leverans Flera leveranser

Sista inleverans

Uppgifter om fastigheten

Gatuadress*Postort*Postnummer

FastighetsbeteckningFastighetsägare

Kommentarer (ej obligatorisk)

Underskrift & godkännande

Villkor Jag/avfallslämnaren är införstådd med de bestämmelser som gäller vid avlämnande av mineraliska massor och försäkrar att massornas innehåll uppfyller specificerade krav samt är medveten om och godkänner de åtgärder som vidtas vid felaktiga uppgifter i denna blankett eller felaktigt innehåll i massorna.

Jag godkänner villkoren*

Jag godkänner integritetspolicyn*

Namnförtydligande och befattning*

Avlämningsblankett

Done!